痄腮临证课徒录
痄腮是临床常见的一种时疫性疾病，西医称为流行性腮腺炎(mumps，epidemicparotitis)。大多发生于儿童，年轻成人发病率有所上升。笔者在本病的本科生毕业实习带教中，借助图表及多媒体等形式加强理解，突出病机挈要、辨治思路、验案示例几方面的内容，以达到课本温习、文献知新与临床实践相结合的目的，收到良好的教学效果。
1.病机挈要
从字面上看，痄，可有二解：一曰“乍”，或“炸”，颇合痄腮起病突然、发展迅猛的特点；一曰“诈”（宋代唐慎微《证类本草》及刘昉《幼幼新书》原本一作“诈顋”），欺伪也，诡谲也，形容腮部漫肿犹如假肉，真是呼之欲出。金代窦杰所著《疮疡经验全书》首先应用“痄腮”病名，亦有考证当系伪书，实为其后人窦梦麟私撰。还有多种异名，如:“颐痈”（《五十二病方》）、“遮腮”(《外科全生集》)、“时疫耳旁肿”（《瘟疫明辨·卷之二》）等，本病主要是外感风温时毒，或风寒郁而化热，亦可与暑热、痰湿等有关，故又有随其不同证候及病形而冠以“风”、“寒”、“毒”、“瘟”等名的民间俗称，如“猪头风”、“衬耳寒”、“髭发毒”、“蛤蟆瘟”、“大头瘟”等。隋代巢元方《诸病源候论》认为痄腮是“风热毒气客于咽喉颌颊之间”；明代陈实功《外科正宗》：“痄腮乃风热湿痰所生，有冬温后天时不正，感发传染者多”；清代俞根初《通俗伤寒论》认为：“间有暑风挟湿热气蒸亦多发此病。”同时，内伤饮食、情志和体质禀赋因素也至为关键，如南宋刘昉《幼幼新书》认为“因积热冲上”；明代薛己《外科枢要》指出：“痄腮属足阳明胃经，或外因风热所乘，或内因积热所致”，且“素食炙博”、“酷嗜甘味”、“因怒”均可致病；金代刘完素《素问病机气宜保命集》：“是阳明邪热太甚，资实少阳相火而为之”。内外合邪通常是本病的特点。试将痄腮病机图示如下：
2.辨治思路
本病以经络辨证为主，又当先辨常证、变证，常证有表里轻重之别，变证有邪传部位之异，临证应从整体观念出发，根据邪正消长灵活施治，敷贴、针灸、灯火等外治法具有简便灵验的特点。还需强调饮食调摄、心理护理及适当休息。
腮腺炎病毒属副黏液病毒，从患儿唾液、脑脊液、血、尿和其他组织中均可分离出，对腺体和神经组织有亲和力，故可并发脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎、心肌炎等，甚至多脏器功能障碍。原理可简括如下图：
对于并发症，古医籍中已有相关记载，如《素问·至真要大论》云：“岁太阳在泉，寒淫所胜，则凝肃惨傈。民病少腹控睾，引腰脊，上冲心痛，血见，嗌痛颔肿。”是痄腮邪毒引睾窜腹所致变证。再如吴鞠通《温病条辨》:“耳前耳后肿，颊肿……甚则耳聋。”均符合临床实际。并发症往往变化多端，情势危急，应重视实验室检查及中西医结合救治。试将本病常证、变证的辨证施治路线分别举要图示如下：
3.验案示例
病案1刘某，男，7岁，年1月8日初诊。两侧腮部肿胀疼痛3d，发热，咀嚼困难，舌红苔薄黄、脉浮数。既往有“哮喘”史3年。查：Ｔ38.5℃，两侧腮部以耳垂为中心呈弥漫性肿大，左侧约3×3cm，右侧5×5cm，触痛（＋），咽部充血，双侧扁桃体Ⅱo肿大、纤维化，两颊内侧黏膜腮腺管导管口充血，压之无脓性分泌物，WBC6.5×/L，Ｎ42％，L58%，诊为“痄腮”。外感风热邪毒，蕴阻少阳经脉，郁而不散，结于腮部。治拟疏风清热，消肿解毒：银花、连翘、牛蒡子、柴胡、葛根、赤芍、炙僵蚕各6克，蒲公英10克，荆芥、薄荷3克（后下）、炒芩3克、制夏、生甘草各3克。外敷自制天冰硝黄散：生大黄、芒硝、天南星、冰片（比例5：3：2：1）研细以鸡蛋清及少许醋拌匀，涂肿胀部位每日2次。内外兼治1日后疼痛立止，热退未再上升，又2日肿胀基本消失。
年1月28日，以“右侧腮部肿痛又作2天”再诊。伴低热，肿胀呈弥漫性、范围约3×3cm，局部皮肤潮红，腮腺导管口充血，挤压腮腺区未见有明显黏液溢出，左侧无明显肿胀，WBC14.6×/L，Ｎ81％，L19%，考虑患儿素禀不足，痄腮初愈，邪毒留恋，正气未复，又遭新邪，形成反复发作之势。儿童复发性腮腺炎是慢性化脓性腮腺炎中的一类，中医称之“发颐”，《外科正宗》认为预后不佳，“古云不治之症，不速消散，则成脓费事，甚至穿口，穿喉而已。”仍先予原方3剂，肿痛身热悉除，惟纳呆神疲，继以益气扶正为主，兼清余毒，以防“炉烟虽息，灰中有火”，处方：生黄芪、太子参各15克，白术10克，防风、柴胡、葛根、制夏、赤芍、天花粉各6克，黄芩、桔梗、生甘草各3克。15剂，患儿精神食欲已正常。再予：生大黄、五倍子各5克，金银花10克，生甘草3克，煎水含漱，15剂，嘱注意饮食调摄及口腔护理，随访1年未复发。
按：痄腮为风热邪毒交煽，蕴结少阳、阳明经脉，气滞血瘀痰结所致。徐灵胎说：“若其病既有定所，在皮肤筋骨之间，用膏贴之，或提而截之，较之服药犹捷。”汤药内服而外，配合局部外敷，药力直达病所，能促进肿胀消散，疼痛缓解。自制天冰硝黄散重用生大黄解毒攻瘀，气血流通而痛自已。芒硝泻热软坚，天南星治风散血，攻积化痰，味辛而能发越郁火。冰片散瘀止痛，其清香为百药之先。含漱亦为外治之一途，功能清热生津，可清洁口腔，刺激腮腺分泌。本病的治疗总以祛邪为主，莫忘顾护正气，如明代薛己《外科枢要》常寓清、温、消、补诸法于一炉，陈实功《外科止宗》也注意到“体虚人兼服补托药自愈”。特别是复发性腮腺炎尤其要注意扶正，亦寓“治未病”之意。故顿挫病势后，于和解清热药中参入益气固卫之品，而获良效。
病案2钮某，男，19岁，年3月6日初诊。住院号.双侧腮肿7天伴左侧睾丸疼痛2天。患者骤起高热，双侧腮部相继出现肿痛，坚硬拒按，恶寒头痛，咽痛口干，恶心呕吐。在市人医予输液治疗，腮肿明显好转。昨发热又起，寒战，张口、咀嚼困难，烦躁不安，口渴引饮，神疲，纳呆，胸闷泛呕，有时气短面苍，休息后缓解，诉左侧睾丸疼痛，大便3日未行，无腹痛、腰痛、尿频或尿少等症。查：Ｔ39.7℃，舌红苔黄腻，脉滑数。心音略低，心率98次/分，律齐。腹软，无压痛。左侧阴囊皮肤光亮、明显水肿，睾丸质可。血压正常，脑膜刺激征阴性。血常规：WBC12.6×/L、N70.2％、L29.8%；心电图：I度房室传导阻滞；血生化：肌酸激酶、肌钙蛋白、谷草转氨酶正常，谷丙转氨酶（ALT)65u/l稍高(正常值0~60u/l)，血清淀粉酶u/l显著增高(正常值17~u/l)，乙肝表面抗原阳性。诊断考虑流行性腮腺炎合并睾丸炎，潜在心肌损害。中医辨证为痄腮、毒邪循经窜睾之变证，急则治标，治宜清肝泻火、活血止痛，予龙胆泻肝汤合升降散：龙胆草3g，生山栀、蝉蜕、姜黄、延胡索、荔枝核各6克，柴胡、黄芩、夏枯草、僵蚕、生地、大黄（后下）、车前子（包）各10g。日一剂。同时，配合西药对症支持、西米替丁、肾上腺皮质激素治疗，嘱清淡饮食，绝对卧床休息，用丁字带托起阴囊，以减轻疼痛，局部冷湿敷。次日下午患者汗出，解稀便1次，睾丸疼痛明显减轻，体温完全降至正常。渐减西药，原方去大黄，加生草6克，续进3剂，患儿诸症好转，惟仍有胸闷，舌质偏红，苔少，脉细数。前方再去龙胆草、生山栀，加郁金10克，赤白芍各10克，再进3剂，并进行心理疏导，打消顾虑。患儿腮肿及睾丸肿痛完全消失，无其他不适，饮食、二便正常，复查24小时动态心电图、B超等均正常。3月14日基本痊愈出院。
按：《冷庐医话·杂病》指出：“痄腮之症，初起恶寒发热，脉沉数，耳前后肿痛，隐隐有红色，肿痛将退，睾丸忽胀……盖耳后乃少阳胆经部位，肝胆相为表里，少阳感受风热，邪移于肝经也。”患者系高三应届生，高考在即，学习紧张，情绪焦急，积热蕴结，复加调摄不慎，感受风温时毒，外邪引动内热，壅阻少阳之络、阳明之经。胆胃之火随经络循行，上攻腮颊，致使少阳经脉失和，气血郁滞，运行不畅，凝聚局部则见腮下漫肿，坚硬疼痛。少阳属半表半里，表里开合失司，则见恶寒发热、头痛、呕吐等证。足少阳胆经和足厥阴肝经互为表里，肝经之脉绕阴器，温毒循经下行，可并发睾丸肿痛；若热邪痹阻心脉、气血不运，心脉失养，可见胸闷、气短、面色苍白等。患者患病期间，一来着急住院影响学业，二来顾虑将来影响生育，“气有余便是火”，故药物治疗同时，休息与心理疏导也十分重要。因确可发生患侧睾丸萎缩或波及另侧，治疗护理切不可掉以轻心，应衷中参西，全力救治，出院后仍需观察随访、定期复查。
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