摘要：文章对杨栗山《伤寒瘟疫条辨》用药统计分析,杨栗山用药以苦寒清热解毒药为主,配合解表药、泻下药、利水渗湿药等运用,揭示其重视温病火热怫郁,倡导清、宣、通、利诸法并施这一重要的治疗思想,为临床治疗及预防温病提供了宝贵资料。
杨璇(年—年),字玉衡,号栗山,夏邑人，清代温疫派著名医家。杨栗山知识渊博,“熟复《灵》、《素》,更详热论,发挥张仲景之精微,补正叔和之遗阙”[1],著写《伤寒瘟疫条辨》一书。本文通过统计杨栗山治温病十五方用药的频次和所用药物的种类,分析总结其治温遣方用药特色,探讨其温病治法学术思想。药物使用频率统计以杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》治温十五方为研究对象,每味药物只要用1次,即计为1次。药物的种类参照《中药学》的药物功效分类进行分类。治温十五方,用药50味,药物共出现频次次。按药物出现的频次依次为:僵蚕、蝉蜕各15次,黄芩14次,黄连13次,栀子11次,甘草8次,大黄7次,黄柏、桔梗、生地黄各5次,姜黄、石膏、薄荷、陈皮、连翘、芒硝、知母、金银花、当归、牡丹皮各4次,白芍、枳实、神曲、木通、车前子、泽兰叶、元参各3次,柴胡、荆芥、滑石、龙胆草、麦冬、厚朴各2次,防风、竹叶、豆豉、白附子、全蝎、泽泻、五味子、紫草、人参、茯神、天麻、犀角、牛蒡子、板蓝根、白茯苓、天花粉、苦参各1次。药物分类使用频率统计,见表1。
治温用药特点分析祛邪为第一要义,当选苦寒清热解毒,这是杨栗山治疗温病的用药特点。从药物使用频率统计中,可以看出杨栗山治温的用药特点,清热药占总用药频次的41.7%,居首位。从中可以悟出其治温学术思想首当逐邪,重用苦寒。杨栗山继承了《温疫论》杂气致疫学说,他认为:“一日读《温疫论》,至伤寒得天地之常气,温病得天地之杂气,而心目为之一开”[1]。对于温疫的治法,他吸收了吴又可“逐邪为第一要义”、“勿拘于下不厌迟说”的观点,并有所创新,在用药方面则与吴又可不同,提出“温病热胜即下”。而用苦寒清热解毒的观点可以说是深受刘河间的影响。刘河间在《伤寒直格》中提出“六气皆能化火”论,其机制为“阳热拂郁”,治疗“不可峻用辛温大热之剂,纵获一效,其祸数作”,而宜用辛苦寒药,并创立双解散、凉膈散、三黄石膏汤等为治温主方。杨栗山秉承其说,指出温疫是“杂气由口鼻入三焦,怫郁内炽”所致,用药以辛凉苦寒为主;并对刘河间把“双解散、凉膈散、三黄石膏汤,为治温主方”,评价甚高,治温时多效法其方。治疗上首当“热者寒之”、“以清里热为主”,故其选用清热药居多,清热药以黄芩、黄连、栀子、大黄4味苦寒药使用频率高。治法用药学术思想探析1.清解攻逐,治从三焦杨栗山受张璐《伤寒缵论》:“伤寒自气分而传入血分,温病由血分发出气分”的观点影响,对温病病机的阐述,多继承于之。他认为:“温病得天地之杂气,由口鼻入,直行中道,流布三焦,散漫不收,走而复合,受病于血分,故郁久而发”、“一发则邪气充斥奔迫,上行极而下,下行极而上,即脉闭体厥,从无阴证,皆毒火也”[1]。杨栗山极力推崇喻嘉言对温疫:“上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如读,决而逐之,兼以解毒”三焦分治的学术思想[2],认为温病是“杂气怫郁三焦,由血分发出气分”所致,其证候不论在表或在里,都是三焦火毒“怫郁内炽”,里热由里出外的表现。故应清泻三焦热毒,急以逐秽,方以黄芩、黄连、栀子、大黄4味苦寒药使用频率高。黄芩苦寒,“气轻于口味,降而能升,阴中微阳,枯者入肺,条者入大肠……枯者清上焦之火,消痰利水,定喘止口嗽,解温疫热毒,退往来寒热,清咽利膈,尤祛肌表之热,故治赤眼斑疹,鼠漏疮疡,条者凉下焦之热,能除赤痢,热蓄膀胱,大肠秘结,便血漏血”,具有清热燥湿,泻火解毒,凉血止血之功,尤善清上焦之实火。黄连“味苦、大寒,味厚气薄。诸凉药皆润,而此独燥,降中微升,阴中微阳,专泻诸火……同大黄治温病邪热,同枳实除宿食火胀”。能清热解毒,可泻心火,兼泻中焦之火。栀子苦寒,泻火除烦,清热凉血解毒,能清泻三焦之火,导热下行,如《本草衍义补遗》云:“泻三焦火,清胃脘血,治热厥心痛,解热郁,行结气”。故多选用黄芩、黄连、栀子等苦寒之品以清泻三焦火毒。《本草衍义补遗》2.透热达邪,辛凉宣透解表药在十五方中占有13.9%。杨栗山认为温疫邪热怫郁,气机阻滞,进而可产生风、湿、燥、寒等病理现象,因此多佐用辛散宣透之表药。一是用于温病初起。他认为瘟疫初起所见之表证,“盖怫热自内达外,热郁腠理之时,若不用辛凉解散,则热邪不得外泄,遂还里而成可攻之证,非如伤寒从表而传里也”。强调温病表证“皆里证郁结,浮越于外”的证候;治宜用辛凉宣透,但不可妄用辛温发汗,“一发汗而内邪愈炽”,因为温邪伏郁于内,“虽汗不解,病且加重”。故杨栗山在继承刘河间的表里双解治疗思想基础上,对其进行了很大改进,其中之一就是以僵蚕、蝉蜕代替河间原用之麻黄。正如他所说:“予谓麻黄性大热,冬时正伤寒发汗之要药也。温病乃杂气中之一也,断无正发汗之理,于法为大忌,即河间亦未言及。不如易僵蚕、蝉蜕得天地清化之气,以涤疫气,散结行经,升阳解毒”。对于以里证为主兼有表证的温病,杨栗山治以苦寒之品清解里热,酌配辛凉宣透之药以透达郁热来解表证。这种治温思路,对后世所称的新邪引动伏邪病证,无疑是切中病机的。二是对于温病之里证,大剂寒凉之品的应用又有冰伏凉遏、加重怫郁之弊,故在清热药中配用轻清之品的解表药以宣解郁热,寓“火郁发之”之意。病之轻者,神解散、清化汤之类;病之重者,芳香饮、加味凉隔散之类。僵蚕、蝉蜕为这些方剂中必用之品,以防表气郁闭,热不得外越,并配用金银花、连翘、薄荷等辛凉宣透之药。如神解散配以金银花、桔梗,清化汤配合金银花、连翘,增损双解散配用薄荷、荆芥、防风、桔梗,加味凉隔散配薄荷、竹叶,增损三黄石膏汤佐以薄荷、豆豉,芳香饮配用荆芥,这些方剂都灵活应用辛凉宣透的治则。由于瘟疫火毒为甚,方中除酌配辛凉宣透之药外,还需用黄芩、黄连、黄柏、栀子苦寒之品,以清解里热,达到表里双解,因瘟病热毒“扬之则越,降之则郁,郁则邪火犹存;兼之以发扬,则炎炎之势皆烬矣”。3.阳热怫郁,调畅气机泻下药占5.9%,化湿药占1.1%,利水渗湿药占5.9%,理气药占3.7%,消食药占1.6%,活血化瘀药占3.7%,化痰药占2.7%,平肝熄风药占9.0%,这反映了其“阳热怫郁”的病机观。杨栗山认为温病里热炽盛,气机阻滞,进而可产生风、湿、燥、寒等病理现象致病情变化多端,治法上重视体内气机的调畅,在清热解毒的基础上合以化痰祛湿,活血化瘀,熄风止痉之法,从而形成其“清通宣利”的治法思想。他认为杂气直入中焦后,上下流布,热毒内炽,怫郁三焦,必然引起气机升降失调,因此,在清热解毒之时,还需沟通上下,协调气机,使三焦道路畅通,津液得复而不绝。杨栗山治温采用“宣、清、通、利”诸法并施,来升清降浊,疏利三焦,使全身气机调畅。于清法中配宣法,用僵蚕、蝉蜕为主的辛凉轻清之品以宣泄郁热,升阳中之清阳。于清法中配通法,采用大黄、芒硝等通腑导滞,攻逐邪热;于清法中配利水法,用木通、滑石、车前子、泽泻等利小便,引郁热从小便而泄,以降阴中之浊阴。“升清可以解表,降浊可以清里”,一升一降,调理三焦气机。如升降散以僵蚕、蝉蜕“升阳中之清阳”,姜黄、大黄“降阴中之浊阴”,用于温病外见表证者,“里气一清,表气自透而外证悉平”;用于温病“阳明热郁气结,小便涩滞短赤者”,则“清气一升,而浊气自下降矣”,小便通利。蒲辅周认为:“温病最怕表气郁闭,热不得越;更怕里气郁结,秽浊阻塞;尤怕热闭于肠,水道不通。热遏胸中,大气不行,以致升降失常,诸窍闭滞[3]。揭示了升清降浊、调畅气机的重要性。4.清补兼施,重视养阴不可忽视的是补益药在十五方中占9.6%,可见温病治疗虽以祛邪为第一要义,但也不能忽视正气。杨栗山对“凡人大劳大欲,及大病久病,或老人枯槁,气血两虚,阴阳并竭”之“四损”,治疗时“不可以常法正治,当从其损而调之。调之不愈者,稍以常法正治之”。他分析认为:“既虚且实者”,“应清补间用”,但需“当详孰先孰后,从少从多,可缓可急”。如气血损伤者,用芳香饮,方中白茯苓、甘草补气血,石膏、黄芩清热解毒;血损者,用大小清凉散,即疫毒入营血致表里三焦大热、胸胁满痛、口鼻出血者用大清凉散,疫毒入营血致壮热烦躁、口唇颊腮肿者用小清凉散,两者皆以当归养血和血,生地黄凉血以养血,黄芩、黄连、栀子清热解毒;误服表药,而大汗不止的亡阳证及下后“停积已尽,邪热愈盛,脉微气微”者,用大复苏饮“清补兼施,宣散蓄热,脉气渐复”,药用当归、生地黄、人参、茯神、甘草补气养阴以扶正,栀子、黄连、黄芩、知母、滑石等清热解毒以祛邪。杨栗山治温时忌峻补。他认为温病为“伏邪内郁,阳气不得宣布,积阳为火,阴血每为热搏,暴解之后,余邪尚在,阴血未复,最忌参、姜、桂、附,得之反助其壅郁,余邪伏留,不惟目下淹缠,日后必变生异证。或周身痛痹,或四肢拘挛,或流火结痰,或腿钻痛,或劳嗽涌痰,或毒气流注,或痰核穿漏,皆骤补之为害也”。
清补兼施,祛邪不忘扶正,尤重视养阴,用以治疗有虚弱之人,治疗思想值得重视。蒲辅周甚赞此法,治“乙脑”时法此意而获良效[4]。讨论从用药分析中可以看出杨栗山用药以清热药为主,配合解表药、泻下药、利水渗湿药等运用,反映其重视温病火热怫郁,倡导清、宣、通、利诸法并施这一重要的治疗思想。为临床治疗及预防温疫类传染病提供了宝贵资料,值得继承和更深入地挖掘。参考文献[1]杨栗山.伤寒瘟疫条辨.北京:中国中医药出版社,
[2]清.喻嘉言.尚论篇.北京:中国古籍出版社,
[3]中国中医研究院.蒲辅周医疗经验.北京:人民卫生出版社,
[4]叶进.明清医家治疗传染病经验浅探.时珍国医国药,
清代医家杨栗山正误
杨栗山与温病学巨著《伤寒温疫条辨》
杨栗山《伤寒瘟疫条辨》学术思想源流探讨
杨栗山《伤寒温疫条辨》与升降散
防治SARS可借鉴夏邑人杨栗山《伤寒瘟疫条辨》的经验
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