广东白癜风微信交流群 http://liangssw.com/bozhu/12747.html耳鸣、耳聋都是听觉反常的病症。以病人自发耳内鸣响、如闻潮声，或细或暴，妨碍听觉的称耳鸣；听力衰弱，妨碍扳谈，以至听觉丢失，不闻外声，影响平日生涯的称为耳聋。病症轻者称为重听。
在临床上，耳鸣、耳聋除独自涌现外，亦常兼并兼见，耳聋又有自耳鸣进展而来，如《医学初学》所说：“耳鸣乃是聋之渐也。”两者病症虽有不同，而病发机理则根基一致。
本病在《内经》早有阐明，如《灵枢·脉度》：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”《灵枢·海论》“髓海不够则脑转耳鸣。”《灵枢·决气》：“精脱者，耳聋……液脱者……耳数鸣。”《灵枢·口问》：“故上气不够，脑为之生气，耳为之苦鸣……耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”《外台机密·风聋方》：“病源足少阴之经，宗气之所聚，其气通于耳，其经脉虚，风邪乘之，风入于耳之脉，使经气痞塞不宣，故为风聋。”《仁斋直指附遗方论·耳》：“肾通乎耳，所主者精，精气折衷，肾气足量则耳闻而聪。若劳伤气血，风邪袭虚，使精脱肾惫则耳转而聋。”皆觉得耳鸣、耳聋是肾精亏空，胃气不够，怒火，痰浊上蒙，以及风邪上袭耳窍所引发。
本篇要紧议论内伤所引发的耳鸣耳聋。关于暴震，内伤，药物伤害，外疡等引发的，亦可参照本篇辨证准则责罚。
一、病因病机
本病的产生与多种缘由引发的耳窍阻塞相关。除先本性耳窍失聪外，多因急性热病，屡屡伤风，乃至邪热蒙窍，或因痰火，肝热上扰，以及体虚久病、气血不能上濡清窍而至。多与肝、胆、脾、肾诸脏功效平衡相关，特别与肾的关连更为亲密。
1.肾气不够
病后精血衰少，或恣情纵欲，乃至耗伤肾精，耳为肾除外窍，内通于脑，肾精斲丧，髓海匮乏，不能上濡清窍，而无根之火上浮，引发耳中轰轰有声，其人昏愚昧聩。即《医林绳墨·耳》所说：“耳属足少阴肾经……肾气虚败则耳聋，肾气不够则耳鸣。”
2.脾胃弱小
脾虚则气血生化之源不够，经脉匮乏，不能上奉于耳，或脾虚清阳不振，清气不升，致使耳鸣、耳聋。正如《医碥·耳》所说：“若气虚下陷则亦聋，以清气自下，浊气自上，清不升而浊不降也。”
3.情志平衡
肝气失于疏泄，郁而化火，或暴怒火逆肝胆之火循经上扰，则清窍被蒙。即《中藏经·论肝脏真假寒热死活顺逆脉证之法》说：“肝……其气逆则头痛、耳聋。”
4.脾胃湿热
一向嗜喝酒美味，聚成痰热，郁久化火，痰火飞腾，阻塞清窍，乃至耳鸣，甚则气闭。成为耳聋，此即《古今医统·耳证门)所说：“痰火郁结，阻塞而成聋。”
5.风热外乘
外感风热邪气郁遏不泄，循经上扰，壅蔽清道，引发耳聋。或热病余热未消，清窍不通，或屡屡伤风，邪蒙耳窍，均能引发耳鸣、耳聋。
综上所述，本病病因外有风热上受，客邪蒙窍；内有痰火，肝热，蒸动浊气上壅；或因久病肝肾亏虚，脏真不够，或脾胃气弱，清阳不升，不能上奉清窍，病因很是繁杂。总之，应注视二点：一是慢性耳鸣、耳聋，病因不管表里，多与精气不够相关。正如《济生方·耳论治》所云：“委靡太甚，精气先虚，因而乎风寒暑湿，得以从外入，喜怒忧思，得之内伤，遂致聋聩耳鸣。”于是，劳伤精气是本病的根根源因之一。二是五脏当中，耳病与脾、肾、肝、胆关连较为亲密，耳为肾之窍，为十二经宗脉之所灌输，内通于脑，脑为髓之海，肾精足够，髓海得濡则听觉平常。肾精销耗，则髓海匮乏，发为耳鸣、耳聋。另外，少阳经脉上入于耳，肝胆之火，循经上壅，易成鸣、聋。但肝为肾之子，怒火上炎或因肾水不济而至，且怒火内郁，尤易汲伤肾阴，致使耳鸣耳聋加甚。脾主输精，功在升运，脾弱则清气不能升奉于耳，耳窍反为浊气所蒙，同时，脾虚则运化不健，湿浊不化，痰液内生，痰蕴生热，上塞清窍，于是痰火、湿浊引发的耳鸣、耳聋，又多与脾胃气虚相关。
二、辨证论治
清朝张三锡《医学原则六要·治法汇》：“耳鸣、耳聋，须分新久真假。”《景岳全书·耳证》：“凡暴鸣而声大者多实；渐鸣而声细者多虚；少壮热盛者多实；中衰无火者多虚；喝酒味厚，素多痰火者多实；质清脉细，素多劳倦者多虚。”该阐明对本病的新久真假做了概略总结。从临床所见，凡风热而至者，暴然耳鸣或耳聋，兼有表证；怒火者耳窍轰鸣，攻逆阵做，怒则加甚；痰浊者耳鸣昏迷，时轻时重，烦恼不舒；肾虚者耳鸣声细，如蝉延续，腰痠面悴气虚者耳鸣时做，将息稍轻，劳则加剧。阴虚者午后加剧。其治法为治肝胆从实，治脾肾从虚，上宜清疏，中宜升补，下宜滋降。临床上须连合其余脉证，施行辨证论治。
1.肝胆火盛
倏地耳鸣或耳聋，头痛面赤，口苦咽干，心烦易怒，怒则愈甚，或夜寐担心，胸胁胀闷，大便秘结，小溲短赤。舌质红，苔黄，脉多弦数。
暴怒郁遏，怒火不泄，循少阳经脉上扰，清窍失灵，故耳鸣、耳聋，头痛面赤，口苦咽干。肝胆火旺，扰动心神，故心烦易怒、夜寐担心。肝气郁勃，络气不畅，故胸胁胀闷。怒则气逆，故耳鸣、耳聋愈甚。怒火内部，肠中津液被灼，故大便秘结，小便短赤。舌红、苔黄、脉弦数，均为肝胆火盛之征。
清肝泄火。
龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、山栀苦泄胆火，柴胡、黄芩疏肝清热，木通、车前子、泽泻等导热下行，生地、当归滋阴养肝。便秘者可加大黄。
怒火耳鸣耳聋，多为实证，龙胆泻肝汤通治怒火挟湿之症。若下焦湿热不甚者，可酌减木通、泽泻等药。怒火上炎多汲伤肾水，若肾虚较甚，真假挟杂的，可酌加丹皮、女贞子、旱莲草等以滋肾水：若肾亏肝旺、实少虚多的，当按肾精不够论治。若肝气郁甚，可酌加白芍、夏枯草、川楝子，以柔肝理气解郁。
2.痰火都结
两耳蝉鸣，时轻时重，偶尔阻塞如聋，胸中烦恼，痰多，口苦，或胁痛，喜得咨嗟，耳下胀痛，二便不畅。舌苔薄黄而腻，脉象弦滑。
素有痰火郁结，壅阻清窍，故耳鸣如潮，时轻时重，甚则气闭失聪。痰浊中阻，气机不运则胸闷、痰多、喉中不爽、喜得咨嗟.痰火中阻，影响健运则口苦、二便不畅，痰火壅阻，肝胆经络不畅故耳下胀痛。苔黄腻、脉弦滑，均为湿热痰火之征。
化痰清火、和胃降浊。
温胆汤加减。方顶用陈皮、半夏燥湿化痰，茯苓淡渗利湿：竹茹、枳壳清胃降浊。痰多加胆星、海浮石化痰：郁结甚加浙贝母、天花粉清化，失眠加远志、龙骨，膈上烦热加桔梗、山栀、豆豉。热甚加黄芩、黄连泻火，如痰多胸闷大便不畅，可用礞石滚痰丸以降火逐痰。
痰火郁结所引发耳鸣、耳聋，多属实证。若因生气转加，可采用柴胡、青皮、连翘、郁金或柴胡疏肝散，以疏肝解郁，成果更佳。
至于湿痰中阻，清阳不振，浊气上壅而至耳鸣、耳聋，与此迥别。治应健脾升阳，详见“清气不升”型。
3.风热上扰
外感热病中，涌现耳鸣多或耳聋，伴见头痛、昏迷、呕逆、心中烦恼，耳内做痒。或兼寒热身痛等表旺。苔薄白腻，脉浮或弦数。
外感风热上扰，故见耳鸣头痛、昏迷，胃气不和，气机不调，于是呕逆、烦恼。外邪上扰，耳窍被遏，故耳中做痒。客邪未解，则寒热身痛不除。脉浮、苔薄腻，均为外感之征。
疏风清热。
银翘散加减。方中银花、薄荷、连翘清热散郁，荆芥，豆豉解表疏风，苇茎、桔梗清热化痰。可随证加用僵蚕、蒺藜、蝉衣、菊花疏风：柴胡、青皮疏肝，寒热不解者可加防风、川芎。
若热病后期，或屡屡伤风后，耳聋不愈者，此病后脾胃肝胆余热，弗成多事清降，可与养阴和胃，饮食渐加，耳鸣、耳聋亦可渐愈，
4.肾精亏虚
耳鸣或耳聋，多兼见昏迷、腰瘦膝软、颧赤口干、兄弟心热、遗精等，舌红，脉细弱或尺脉虚大。
精血不够，不能上充清窍而邪火转而上乘，于是耳鸣耳聋，甚则昏迷。肾阴亏虚，虚火上浮故颧赤口干，兄弟心热。相火妄动、扰动精室故遗精。肾亏精美不够故腰痠膝软，舌红、脉细弱均为肾精不够之征。间有阴虚火旺则尺脉虚大。
滋肾降火，收摄精气。
用耳聋左慈丸加减。方中六味地黄丸补益肾阴，磁石镇摄，五味子敛精，或加龟版、阿胶、龙骨、牡蛎、女贞子、桑椹子等滋阴填精：牛膝、杜仲厚实腰膝。
若肾亏复为外风所乘，乃至下虚上实，经气阻塞，头痛口干者，可适用能力地黄汤，滋阴疏风并举。若肾阳不够，不能固摄者，而见下肢清凉，阳痿腰酸，颧颊黠晦，毛悴色夭。舌淡、脉弱小者，宜温补肾阳，可用贞元饮送服黑锡丹。
若因肾精不够，水不涵木乃至肝热内郁的，可用滋水消肝饮以滋肾养肝舒郁。
5.清气不升
耳鸣、耳聋，时轻时重，憩息暂减，烦劳则加，手脚困乏，劳怯神疲，愚昧食少，大便溏薄，脉细弱，苔薄白腻。
性子弱小，阳气不能上奉清窍，故耳鸣耳聋，神疲、愚昧。脾弱运迟，胃虚纳呆，则食少便溏。脾阳虚假手脚，则懈惰无力。劳则伤及中气，故耳鸣加剧，脉细弱，苔白腻，均性子虚馁之征。
益气升清。
益气聪颖汤加减。方顶用人参、黄芪补益中气，升麻、葛根升举清气，蔓荆子升清通窍，黄柏、芍药，反佐和降，以清阴火。可加菖蒲、葱叶、茯神，以清心通窍.
若因多嗜酒炙，脾湿素盛，清阳不升，浊阴不降，乃至痰湿上壅而见昏迷，头重如蒙，胸闷泛恶，脉濡滑，苔腻等，可减去黄柏、芍药加白术、天麻、半夏，以健胃化痰。茯苓、泽泻利湿泄浊，或用半夏白术天麻汤，
以上脾、肾亏虚两型，多属虚证。《素问·阴阳应象大论篇》谓“人年四十而阴气自半也”，这是说人过中年之后，精气渐趋弱小，故慢性耳鸣耳聋之证，以年长之人为多。因精气弱小不能上通于耳，比方路久不成，终致茅塞。其治法与脾肾亏虚者同例，但因精脱气衰、大都不易复原。
临证所见，新聋者少，慢性久聋占多数，上实下虚，真假参杂的，也时有所见。这时不能一味补虚固本，要注视标本同治，针对不同病机，兼解风、痰、火、郁等实邪，本领抵达通窍开闭的宗旨，譬如肾虚之聋，水不涵木，病兼怒火上盛的要注视滋阴清降，脾虚之证每与痰火、湿浊互见，要注视升消降浊，怒火郁遏易挟风热上扰，须疏肝散风解郁，弗成一味凉降，痰浊郁结之火，易被怒火挟迫飞腾，要注视顺气和肝，不能徒守消化。凡此各种，都阐明临床上针对耳鸣耳聋的真假羼杂者，诊疗时要细加辨证，两全真假，两全标本，弗成一途而取，《仁斋直指附遗方论·耳聋》觉得本病诊疗准则“风为之分散，热为之消利，虚为之诊疗，邪气并退，而后以通耳、调气、安肾之剂主之”。确乃一针见血，可供参考。
三、结语
本病辨证要分新久真假。寻常新病多因风热、客邪、痰火、肝胆郁热等引发.其脏真不亏者，病在经络，鸣声虽暴、尚属实证奇治用疏风、散热、开郁、宣窍、化痰以宣开蒙闭，诊治稍易，疗程较短。若久病体虚，脾肾不够，脏气亏空，不能上奉清道，而致浊邪窃踞，则本元既伤，其病在脏，每每绸缪日久，难图速效。
（本文选自《近代名老中医阅历集·张伯臾论心脑病》上海中医药大学版p74-81）
长按
